十九世纪就医指南230.给心脏减压
在四个月前，卡维嘴里所说的“心包填塞”还是个非常陌生的概念，甚至世界上都没有这个词汇。当时的外科医生遇见到的还是症状变得严重之前的另一个状态：心包积液。
在四个月后，心包填塞已经被众人所熟知，只不过“众人”所指的范围有点狭窄，仅限于参军的奥地利医生们。
在当时的环境下，心包积液用严格的医学术语来说应该称之为心包腔积液。概念在1617世纪就已明确，而心包填塞也早在18世纪早期被一位意大利外科医生用文字记录了下来。1】
而作为心包填塞高发的战场，想要完成诊断、抢救、治愈的医疗循环并不是一件容易的事儿。
毕竟在当初心包积液的治疗属于内科范畴，并不是外科处理的强项。而外科所用的穿刺技术也不是人人都会，对于给予心脏手术的看法，因为危险性过大而常常引起各类异议。
“典型的严重心包积液，已经出现心包压塞了。”卡维一看就给出了自己的判断，“你们不知道心包积液和心包压塞是什么样子的么？”
除了卢修斯和两位外科医生之外，都在摇头。
“内外有时候是互通的。”卡维想到了经常将他拒之门外的法托拉德，“如果有机会的话，你们也应该多去内科走动走动。”
“内科？内科治疗无非就是那几样东西。”
“如果是心包积液的话，内科一般选用口服洋地黄，以及水银软膏做胸口涂抹和按摩。”
“水银没用的话，他们还会用甘汞。”
“有时候还会配合上碘盐和钾盐。”
卡维听着这些莫名其妙的治疗方法，忽然发现，原来对如今内科疗法最不了解的反而是自己。说了那么多内容，最后真正和心脏有关系的也就是给予心脏正性肌力作用的洋地黄了。
然而在心包积液中，洋地黄其实并不起什么作用。2】
“不管用什么心包积液的结果都不太好......”
“心脏外伤导致的压塞能活到现在也算是奇迹了。”
“你们不会真觉得心脏外伤就一定会死吧？”卡维简单做着手术之前的准备工作，问道，“外伤情况千变万化，谁都不可能说自己能完全预料所有创伤可能带来的结局，也不可能完全掌握所有创伤的应对方法。”
“心脏外伤是否致命一直都是军医外科的讨论焦点。”
“我记得已经吵了几十年了，现在也没有定论。”
“吵有什么用，最后上了前线才知道，在那种条件下这些争吵完全没有意义，生死完全看伤员的身体和运气。”
这也算是他们在做了多年临床外科医生后的一些感悟。
“当心包损伤的缺口明显小于心脏，或者心包缺损出现意料之外的‘愈合’，那心脏和外侧心包之间就会被填满血液。”卡维说着外伤导致心包填塞最简单的概念描述，“这点你们已经学过了。”
卢修斯回道：“学倒是学过......就是‘心包意外之外的愈合’到底是什么意思手册上并没有说。”
卡维点点头：“那本册子确实少了很多东西，内容单薄了点。这个说法也有歧义，不过待会儿你们就能看到原因了。现在伤员要紧，我们还是先做心包穿刺术。”
针筒已经到了卡维的手里，但当他希望让周围那些外科医生来操作的时候，并没有人敢上前尝试。
“这种机会可不多见，你们都不做么？”
卢修斯有些尴尬：“我没做过......”
“我也没做过，就连看都没看过。”其他人附和道，“培训的时候也没有实体模型做模拟，就这样直接上手是不是有点太过了？”
卡维一直以为19世纪外科在操作上一直都放得很开，没那么多讲究。一个已经确定多年的病症，有着不少医生操作当成指引，又有培训的介绍，至少能找出一两个敢于操作的医生才对。
可现在却没人敢上手，卡维有些苦恼：“你们都没做过？”
“没做过。”
“没看过？”
“我看倒是看过，但做法有些不太一样。”卢修斯说道，“不是军医手册上说的胸骨下方斜向上的位置，而是胸骨左侧缘。”
“胸骨左侧缘也不是不行。”卡维很快就在罗热里尼的左胸上找到了穿刺位置，“胸骨左侧约5cm的第五肋间隙，左汝头下方23cm处，就这里下针吧。”3】
位置都已经找定，按理来说已经帮他扫除了障碍，可卢修斯还是摆摆手：“心脏穿刺需要角度，还要手感，我恐怕......”
“你能做胸腔穿刺却不敢做心包的？”卡维笑着觉得奇怪，“胸腔穿刺好歹还要定位呢。”
“胸腔叩诊定位其实也不算难，熟能生巧嘛。4】”卢修斯看着罗热里尼的胸膛，自嘲道，“但心脏不一样，心包和心脏几乎贴在一起，刺穿进心脏就麻烦了。”
原本卡维只想把心包穿刺术当做这台手术的前菜，给他们练练手，以后遇到相似的情况自己也能做。同时也想分享一下经历了上百年演变之后的成熟穿刺点：胸骨下心包穿刺。